Síndrome de Cola de Caballo

Instituto Tecnológico de Santo Domingo

(INTEC)

Sustentantes:

Alan Coss 

Jim Marmolejos 

Sheyla Abreu 

Gabriela Báez 
Yulino Castillo 
Miguel Montero 
Markelly González   

Tema:

Síndrome de Cola de Caballo

Fecha:

07\01\2012

Neurocirugia

Dr. Santiago Valenzuela

Santo Domingo, Republica Dominicana

Introducción

Síndrome de Cola de Caballo se refiere a la compresión simultánea de múltiples raíces del plexo lumbosacro debajo del nivel de los conos medulares, causando síntomas característicos del sistema neuromuscular.

Es un síndrome poco frecuente, presente en aproximadamente 2% de los casos de los discos lumbares herniados sobre todo grandes, centrales y/o migración posterior de un fragmento.

El objetivo de la presente investigación es identificar las características clínicas y patológicas del Síndrome de cola de caballo, así como también los principales síntomas y causas de dicha entidad, con el fin de diferenciarlo de otros trastornos de la Medula, diagnosticandolo a tiempo y ejerciendo el tratamiento necesario para curar la patologia y mejorar la condicion de vida del paciente.

Historia Clínica

•      Px: J.R.    Edad: 48ª   Sexo: M    Raza: Mestizo

•      Dirección: Calle 5 #26 Ens. Hermanas Mirabal sfco de Macorís      

•      Record: 375241      Nacimiento: San Fco Macoris 

•      TEL: 809-725-4059  Religion: Catolico

•      Ocupación: Empleado privado                    Estado Civil: Casado                        Nacionalidad: Dominicano Fuente: Directa

Motivos de Consulta

•       Salida de heces y orina espontanea

•      Debilidad ambos piernas

•      Dificultad para caminar

•      Incapacidad de tener erección

•      Hormigueo ambos miembros

Historia de la enfermedad actual

Se trata de un paciente masculino de 48 años de edad sin AMC quien es traído vía consulta referido de otro centro asistencial tras haber sufrido accidente de tránsito “atropellado por gipeta mientra se encontraba estático sentado en su motocicleta” desde hace 3 meses. Recibiendo múltiples traumas cráneo facial con pérdida transitoria del conocimiento, intervenido quirúrgicamente por el departamento de maxilo facial y dorso lumbar en el Hospital San Vicente de Paul de su ciudad natal quedando en estado parapléjico, con incontinencia esfinteriana anal y vesical. Fue ingresado y manejado conservadoramente con 27 días en un centro de salud local y luego fue dado de alta en iguales condiciones de déficit, ya en su hogar al séptimo día espontáneamente el paciente recupera la movilidad en ambos miembros inferiores, no así la incontinencia esfinteriana y dura encamado en casa un mes adicional posterior a la de alta. Previo a la llegada a este centro en iguales condiciones, se evalua el paciente y se decide su ingreso.

APP

•      Sarampión: ✓

•      Parotiditis:✓

•      Rubeola:✓

Endocrinológicos

•      DM:NEG   BOCIO:NEG    OBESIDAD:NEG

Otros antecedentes

•      HT:NEG  ACV:NED  Cirugía: Apendicitis (16 años)         Traumas: NEG    Alergias: NEG  Transfusiones: NEG

•      Medicamentos: NEG  Pulmonares: NEG  Oftalmológicos: NEG Hospitalizaciones: A los 16 años por apendicetomía.

APNP

Tabaquismo: NEG                

Alcohol: Ocasional(Fin de sem, cerveza y ron)

•       Café: 4 tazas/día

•       Te: 2-3 veces/sem (Te de hojas)  

•       Drogas: NEG

Ant Familiares

•      Madre: Fallecida (IAM)

•       Padre: Fallecido (Muerte súbita)

•      Hermanos: NEG

•       Hijos: NEG

Revisión Por sistema

•      Constitucional: Perdida de peso y debilidad miembros inferiores.

•      Pulmonar: Negados

•      Cardiovascular: Negados 

•       Musculoesquelético: Paraparesia de MI.

•      GI: Negado

•      GU: Incontinencia vesical + sonda vesical presente.                

•      Piel y anexo: Negado

•      Psicológico: Negado       

•      Hematológico: Negado

Examen Físico

•      Aspectos generales

Px. Orientado en las 3 esferas del sensorio, alerta, consciente. Manejando signos vitales de:

•      TA: 120/75mmhg   FC: 85L/m  FR: 20 R/m  PESO: 172lbs

•      Cabeza

Normocefala, cabello bien implantado y no deformaciones óseas.

•      Ojos

Pupilas fotoreactivas e isocoricas

•      Cuello

Cilíndrico, móvil, no masas ni adenopatías palpables.

•      Tórax

Simétrico y normodinámico.

•      Corazón

Ruidos cardiacos regulares de buen tono e intensidad. No soplos.

•      Pulmones

Ventilados, murmullo vesicular presente y no ruidos patológicos agregados.

•      Abdomen

Semigloboso a expensa de panículo adiposo. No doloroso a la palpación. No masas. No visceromegalia.

•      Genitales

De aspecto y configuración normal.

•      Examen Neurológico

Paciente consciente cooperador, coherente, no lesión de pares craneales, INCONTINENCIA ESFINTERIANA ANAL Y VECICAL. Fuerza muscular 3/5 en ambos miembros inferiores. 5/5 en miembros superiores, tono conservador, nivel sensitivo t2, reflejo cremansterico conservado. No priapismo evidente, ROT asimétrico, rotuliano y patelar arreflexico bilateral, RCP extensión bilateral, marcha asistida por familiares, no meningismos, no alteración cerebelosa, no datos de HIC, GLASGOW 15/15.

•      Dx:

•      Trauma vertebromedular con fractura-luxacion cuerpo vertebral de L1 con invasion a canal y seccion medular.

•      Sindrome de Cola de Caballo

Tratamiento

•      LAMINECTOMIA DESCOMPRESIVA COMPLETA DE L1 Y PARCIAL DE L2

•      ARTRODESIS DE T11, T12 A L2, L3 Y L4 CON TORNILLO PEDICULARES POLIAXIALES MAS BARRAS UNIVERSALES, MAS INJERTO OSEO.

Nota Qx

•      OPERACIÓN

LAMINECTOMIA DESCOMPRESIVA COMPLETA DE L1 Y PARCIAL DE L2 MAS ARTRODESIS DE T11, T12 A L2, L3 Y L4 CON TORNILLO PEDICULARES POLIAXIALES MAS BARRAS UNIVERSALES, MAS INJERTO OSEO.

ANESTESIA:  GERALDINO M.A 

DR: RODRIGUEZ R2

•      Descripcion de la Cirugia

No contratiempo durante la cirugía la cual el paciente tolero perfectamente.

Colocamos el paciente en la forma habitual, decúbito prono, marcamos para incisión medioespinal lumbar centrada desde desde  T11 a L 4 , se realiza incisión,  se disecan músculos paravertebrales hasta apófisis transversa desde T11 hasta L4, y previa confirmación por fluoroscopia, se extirpan facetas articulares de T11, T12, L2, L3 Y L4 para mejor exposición de pedículos vertebrales, se colocan tornillos pediculares poliaxilares, una  vez delimitada la arquitectura procedemos a laminectomizar de manera completa  L1 y parcialmente L2, se realiza flavectomia y en ausencia de grasa peridural se expone tejido fibroso firmemente adherido a saco dural, sin poder ser librado el mismo, se coloca barras universales verticales, se enroscan tornillos y se coloca barra transversal de seguridad biomecánica, completándose artrodesis de Raquis lumbar T11, T12, a L2, L3, Y L4. Se realiza hemostasia, se coloca drenaje a succión negativa, se da por terminada cirugía, se coloca drain hemovac se cierra por planos anatómicos en la forma habitual. Al final paciente despierta y se traslada a sala estable con movilidad de 4 miembros.

Marco Teórico

La médula espinal termina en el área lumbar y continúa a través del canal vertebral como nervios espinales. Debido a la semejanza con la cola de un caballo, la agrupación de estos nervios en el extremo de la médula espinal se denomina cauda equina (cola de caballo). Estos nervios envían y reciben mensajes hacia y desde las extremidades inferiores y los órganos pélvicos.

La lesión en la cola de caballo no es una LME verdadera  aunque no obstante suele considerarse el síndrome de la cola de caballo en el contexto de la LME.

Los síndromes de la cola de caballo parciales y completo son habituales.

Normalmente,  la cola de caballo  empieza a nivel del espacio intervertebral L1 y L 2, distal al cono medular. Este haz de nervio está compuestos de raíces nerviosas lumbares, sacras y coccígeas, desde L2 hasta el cóccix.

La cola de caballo es mas resistente a lesiones que la medula espinal , ya que la motoneurona inferior parece mostrar una resistencia mayor que la motoneurona superior.

Causas

El síndrome de cola de caballo ocurre cuando las raíces nerviosas en la base de la columna vertebral se comprimen.  Una causa común de Sindrome de Cola de Caballo es la ruptura de un disco espinal. Cuando un disco se rompe y se sale del canal espinal, puede ejercer presión contra el grupo de nervios, provocando CES. Este síndrome podría ser causado por:

§  Accidente que aplastante de columna

§  Lesión penetrante

§  Artritis  

§  Complicaciones de anestesia espinal

§  Lesión de masa

§  Complicaciones de cáncer

Factores de riesgo

Existen también factores que incrementan la probabilidad de desarrollar Síndrome de la Cola de Caballo tales como:

§  Historial de problemas en la espalda  (estenosis lumbar espinal)

§  Enfermedad degenerativa de discos

§  Defectos congénitos (espina bífida)

§  Hemorragias que afecten la columna vertebral

§  Malformación arteriovenosa

§  Cirugía espinal o anestesia espinal

§  Lesión o tumor que afecte la columna

§  Infección que afecte la columna

Síntomas

·         Ciatalgia bilateral

·         Disminución completa de la fuerza de los pies

·         Retención y/o incontinencia urinaria

·         Hipoestesia en silla de montar

La sintomatología concreta depende del nivel de lesión. Una hernia discal grande y centrada en L5-S1 puede causar una disfunción de los esfínter vesical y anal, acompañada de hormigueos perianal y escasa o ninguna disfunción motora o sensitiva de otro tipo. El dolor, que puede oscilar entre ausente y bastante intenso, con frecuencia es asimétrico y puede ser radicular.

También es habitual la perdida de sensibilidad de la función del intestino grueso, vejiga y sexual. La retención de orina es la característica mas frecuente del síndrome de cola de caballo: si no hay retención urinaria, la probabilidades de que se trate de un síndrome de cola de caballo apenas es de 1:1,000. El síndrome de cola de caballo puedes ser completo, aunque raramente sucede así, porque los axones sensitivos son mucho mas resistentes a la lesión que los axones motores.

Exámenes diagnósticos

·         Resonancia magnética de columna (MRI)

·         Tomografía axial computarizada de columna

·         Mielograma

Se debe realizar una exploración neurológica completa, que incluya la valoración de la sensibilidad perianal, función del esfínter anal y retención urinaria. La retención urinaria se valora fácilmente midiendo el residuo posvaciado (RPV). Un RPV superior a 150ml en el adulto indica una disfunción vesical, y puede estar causado por danos en las raíces sacras. Sin embargo, un RPV abundante puede ser el resultado de un bloqueo farmacológico mediante anticolinérgicos u opiáceos. Por tanto, en caso de sospecha de lesión de la cola de caballo, un RPV abundante es un indicador especialmente sensible, pero inespecífico, de la lesión. Entre los estudios de imagen deben incluirse radiografías simples de la región lumbar y RM de la columna dorsal y lumbar. Si no se dispone de una RM, esta indicado un mielograma, puesto que una TC con contraste es mucho menos sensible.

Tratamiento

La cirugía podría involucrar:

§  Laminectomía- un procedimiento quirúrgico para retirar una porción de una vértebra, llamada lámina

§  Disquectomía- un procedimiento quirúrgico para retirar parte de un disco intervertebral que esté ejerciendo presión sobre la columna vertebral o raíz nerviosa

El grado de recuperación es variable, aunque generalmente bueno en comparación con el de otras LME incompletas. En general el pronostico varia directamente con el tiempo transcurrido hasta que se produce la descompresión. Se sabe que los cambios motores y sensitivos mejoran espectacularmente. Sin embargo, los pacientes que presentan perdida de sensación perineal y dificultades intestinales o vesicales suelen obtener escasa mejoría de dichos síntomas, porque parece que las raíces sacras tienen una capacidad mas limitada de recuperarse incluso con una descompresión inmediata.

Conclusión

Muchos informes clínicos y experimentales han presentado datos sobre el resultado funcional basado en el cronometraje de descompresión quirúrgica. Varios investigadores nos han relatado diferencias significativas del grado de recuperación funcional. Incluso con estas conclusiones, sin embargo, la mayor parte de investigadores recomiendan la descompresión quirúrgica cuanto antes, después del inicio de síntomas para ofrecer las mayores posibilidades de recuperación completa neurológica.

La prevención del síndrome de cauda equina se centra en la identificación temprana de los síntomas relacionados. Mientras que el dolor de espalda baja con el dolor de piernas asociado y / o la debilidad, es una queja común que afecta a muchas personas, el síndrome de cauda equina es una complicación poco frecuente. Los médicos deben estar alerta para identificar estos casos. Las personas deben ser educadas sobre los signos y síntomas que podrían sugerir positividad del síndrome, como el cambio en la función intestinal o de la vejiga y pérdida de sensibilidad en la ingle.

En nuestro caso, el paciente pudo tener una recuperación completa luego de una segunda intervención quirúrgica. Tomando en consideración la información recopilada y mostrada en este trabajo, consideramos que parte esencial luego de una anestesia,  es el seguimiento del paciente y este no termina con la de alta.

                                                                               

Bibliografía

·         Neurologia Clinica de Walter Bradley  5ed. 2010

·         http://www.uninet.edu/neuroc2002/papers/TL-caudaequina.htm

·         http://www.emedicine.com/orthoped/topic39.htm

·         SportMed, Author: Scott D Hodges, DO, Orthopaedic Spine Surgeon, Department of Orthopedic Surgery, "http://www.sportmed.com" Center for Sports Medicine and Orthopedics.

·         http://sindromedecoladecaballo.blogspot.com/

·         http://www.upmc.com/healthatoz/pages/healthlibrary.aspx?chunkiid=465707

·         http://www.unav.es/revistamedicina/46_3/caso%20clinico.PDF